FORMULAIRE

NOM :

PRENOM :

QUARTIER :

RUE……. PORTE………

TEL :

BAMAKO (MALI)

Ordre des Pharmaciens du Mali

Voie hiérarchique

Objet : Demande                       Monsieur le Président,

d’inscription à la section…..   

J’ai l’honneur de solliciter auprès de votre haute bienveillance mon inscription à la section……… de l’Ordre des Pharmaciens du Mali.

Dans l’attente d’une suite favorable, veuillez agréer, Monsieur le Président, l’expression de ma très haute considération.

Pièces jointes :

-         Demande manuscrite timbrée à 100 F

-         Une copie certifiée du Diplôme de Doctorat d’Etat en pharmacie ou d’un titre équivalent

-         Un certificat de nationalité malienne ou d’un pays accordant la réciprocité

-         Un certificat de résidence

-         Un extrait de naissance

-         Un casier judiciaire datant au moins de 3 mois

-         Remplir et signer le formulaire de questionnaire du CNOP

-         2 photos d’identité

-         6000 FCFA de frais d’inscription