FORMULAIRE

NOM :

PRENOM :

QUARTIER :

RUE……. PORTE………

TEL :

BAMAKO (MALI)

Objet : Demande                       Monsieur le Ministre,

d’agrément à la section…..   

J’ai l’honneur de solliciter auprès de votre haute bienveillance l’octroi d’un agrément pour l’exercice privé de la profession.

Dans l’attente d’une suite favorable, veuillez agréer, Monsieur le Ministre, l’expression de ma très haute considération.

Pièces jointes :

-         Une copie certifiée du Diplôme de Doctorat d’Etat en pharmacie ou d’un titre équivalent

-         Un certificat de nationalité malienne ou d’un pays accordant la réciprocité

-         Un certificat de résidence

-         Un extrait de naissance

-         Un casier judiciaire datant au moins de 3 mois

-         Une copie certifiée de l’attestation d’inscription à l’ordre